編者按：

2025年，我國醫保改革駛入深水區，從支付方式改革對醫療行為的全面重塑到“三結算”的快速推開，從藥品準入對創新藥的全鏈條支持到藥品集采規則的迭代完善，醫保政策的每一步調整都會牽動醫療生態鏈的利益點，引發社會的廣泛關注。第一財經將持續推出“2025醫保改革解碼”系列報道，深度解讀醫保改革中的熱點、難點，集合參保人的訴求、地方的探索經驗、專家學者的真知灼見，以期促進醫療醫保醫藥的協同發展。

時隔三年，“深化醫保支付方式改革”再次被寫入了政府工作報告，2025年是我國醫保支付方式改革的關鍵之年。

今年起，DRG/DIP2.0版分組方案在全國落地。到今年底，DRG/DIP支付方式將覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。

支付方式改革是醫保改革的核心，它改變的是整個醫療服務的交易規則，是醫患保三方利益的再調整。從啟動試點到執行行動計劃的這六年以來，醫保支付方式改革也進入了深水區，在取得顯著成效的同時也面臨一些“非議”。

比如，在醫療資源快速擴張和醫保基金收支壓力增大的背景之下，DRG/DIP難以控制醫療費用的高速上漲，部分地區出現了分值費率單價貶值，醫保基金超支、支付率下降等情況，醫保基金對醫療機構支付率不足加重了一些醫院的運行壓力。

對于支付方式改革中出現的這些挑戰，有聲音認為，醫保支付方式只是一種技術手段，存在其局限性。這些情況和問題也并非必然出現或是無解的。

第一財經在多地進行支付方式改革調研時發現，當前DRG/DIP落地時出現的困難，根本原因并不在于DRG/DIP本身，而是有些地方的醫保部門和醫療機構對支付方式改革的內在邏輯、專業性、復雜性認識不足，只是機械地執行相關政策，未能有效規避缺陷、管控風險。

“DRG/DIP不能解決所有支付中的問題，但逐漸完善的支付政策可以有效彌補DRG/DIP缺陷、化解存在的風險。”河南省安陽市DRG改革的組織者、安陽市醫保局首任局長郝利民對第一財經記者表示。

安陽是一座老工業城市，1.5∶1左右的職退比（全國平均職退比為2.8∶1）使其醫保基金支付面臨較大壓力。同時，安陽也是我國DRG付費國家試點城市，實行DRG改革5年后，安陽從2018年醫保基金嚴重透支、住院難到如今統籌基金結余超過5億元，其中居民醫保結余超過3億元，對醫療機構的支付率連年超過100%，同時實現了住院率全河南省最低，2024年全市醫療機構醫療費用負增長。

在這一組令多地“羨慕”的數據背后，安陽醫保支付方式改革做對了什么？

安陽DRG改革的“減法”和“加法”

安陽市人民醫院運營部主任李含靖還記得在支付方式改革之前，總額預付不能滿足醫院規模增長的需求，醫院的管理也較為粗放，2018年住院次均費用較上年增長10.59%，醫保資金非常緊張。實施DRG改革這五年來，醫院的運行情況已經和五年前有了根本的不同。

郝利民表示，安陽DRG改革的核心是因地制宜地將DRG的基本原則和安陽當地實際密切結合，并不是機械地執行國家的相關政策，除了依靠DRG分組外，還要通過細化付費政策來回避改革中的不足，并防控風險。同時，支付方式改革不能引發醫保醫療的情緒對立，雙方要充分溝通交流，協同治理。

在具體的制度設計上，安陽的DRG改革既做“減法”也做“加法”。

“減法”是通過擴大基礎病種、增量約束減量激勵、檢查費用的權重調整等措施來減少無效醫療行為和資源消耗，遏制醫療費用不合理增長；“加法”是通過“結余共享、超支分擔”以及和集采、醫共體建設等政策緊密結合，力爭每個病例的補償都不低于醫療成本，讓醫院能夠獲得較為充足的基金收入。

“醫院收入增長水平、老百姓對醫療改善的追求和醫保基金增加水平永遠都不一致，如果不對增量進行約束，醫療費用就會無限制上漲，最終會突破醫保基金的承受力。”郝利民說。

同時，醫院要求醫院內部各職能部門要拿起“計算器”，擠出成本管理、低標準住院和過度診療、采購成本、藥耗不合理使用等方面的水分。醫院的藥品收入占比由2020年的32%降至2024年上半年的23%，醫療機構在總體收入增長減緩的情況下，收入結構改善，可支配收入明顯增加。

安陽市醫保局的數據顯示，2024年，當期統籌基金結余5.77億元（職工醫保2.39億元，居民醫保3.39億元，均按項目付費100%支付核算）。2024年，市區主要醫療機構實現了醫療總費用的負增長，2019~2024年的醫療總費用年均增長率僅為2.53%，遠低于全國平均水平。

安陽市醫保基金運行情況 數據來源：安陽市醫保局

安陽防范DRG下醫療行為異化的“藥方”

DRG/DIP是目前比較科學的兩種主流支付方式，但任何一種支付方式都不是完美的。DRG/DIP在實施過程中一定程度上出現住院人次激增、醫療費用過快增長、醫保支付不足、挑選病人等問題。

近日，第一財經記者在安陽實地采訪醫保部門、醫院后發現，安陽的DRG改革對上述可能出現的問題都開出了相應的“藥方”，提供了一套可復制的解決方案。

據國家醫保局公布的數據，2023年我國職工醫保住院率達到21.86%，居民醫保住院率達到20.7%。對比2019年的職工醫保住院率18.7%和居民醫保住院率16.6%，近幾年中國住院率的增長速度非常迅猛。

有觀點認為，2019年開始推行的DRG/DIP醫保支付方式在一定程度上推高了我國的住院率，為了規避DRG控費，醫療機構的分解住院、低標準入院、為了填滿床位的“創造式住院”等不合理的醫療行為拉高了各地的住院率。

為了遏制低標準住院，引導多發病、常見病患者到二級以下醫療機構接受治療，2023年安陽調整了基礎病組數量，由39組擴大到117組，按照市二級醫療機構等級系數實行同城同病同價、單個病例超支不補的政策，有效抑制了高等級醫療機構收治基礎病組病人的沖動。

“我們主動控制普通門診量增幅，引導醫保慢病患者進行基層醫療，健康干預，重點收治疑難復雜疾病和疾病的急性期患者。”李含靖表示。

郝利民表示，醫療機構多勞多得的績效分配機制是激發住院人次增長的原因之一，支付政策如果不從政策上調整完善都會助力這種“多勞多得”。DRG可以通過擴大基礎組、輕癥降權重，對基礎組及輕癥病人實施總額控制，通過結構性權重調整、增量約束減量激勵等政策來遏制住院率高漲。

從結果來看，安陽的住院率是河南省最低的，2024年居民醫保住院率為17.8%。

在防范DRG改革中常見的醫療不足推諉重患方面，安陽創新性地建立單個病例“結余共享、超支分擔”激勵約束機制，對單個病例結余部分按一定比例留用，對超支病例按比例進行適當補償，力爭每個病例都得到合理補償，防止DRG付費下醫療服務不足和推諉重癥患者。

郝利民表示，“超支分擔”與國家通用DRG政策中“超支不補”“合理超支分擔”有所不同，安陽對超支單個病例按比例按照“高權重高補償”原則適當補償，除特例單議外，費用高于1.5倍付費標準部分予以分擔。力爭每個病例的補償都不低于醫療成本。安陽改革五年來，未出現一例患者因此投訴的案例，切實保障了參保群眾的權益。

近年來，醫療機構應對支付方式改革的“異化”行為突出體現為“沖量”，即醫院過度擴大服務量，在地方醫保基金增速放緩的情況下，“沖量”引發全國多地DRG/DIP的點值貶值（實行費率法的地區體現為基準費率下降）。

為防止個別醫療機構沖量沖規模，遏制醫療費用的不合理增長，安陽在住院基金實行區域總額預算、不再細分到每家醫療機構的基礎上，創新性地提出“存量固定、增量約束、減量激勵”的清算政策。

如2023年度年終清算時，以同級別醫療機構平均住院統籌基金增長率為基數，超過部分按30%扣減，低于平均增長率的部分，按30%予以激勵，促使醫療機構主動控制規模、病區、床位，扭轉了醫療機構不合理擴張規模的局面。

李含靖表示，這一政策能夠有效限制醫療機構過度沖量、內卷，促使醫療機構從規模擴張型向質量效益型轉變。

中國政法大學公共管理學院副教授廖藏宜表示，“安陽經驗”就是因地制宜發揮醫保支付的經濟杠桿作用，充分尊重臨床，通過一系列支付政策的設計避免誘發臨床行為異化，遏制醫療費用不合理增長，將更多的醫保基金用于有效的醫療服務上，實現醫、保、患三方價值利益最大化。

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