像三明一樣，安陽DRG改革也是“窮則思變”的典型。安陽是一座老工業(yè)城市，市區(qū)職退比常年在1.5∶1左右，而全國(guó)平均職退比為2.8∶1，醫(yī)保基金的支付壓力較大。
2019年5月，安陽市被確定為DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市。在那之前的2018年，安陽市區(qū)職工醫(yī)保基金出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支，對(duì)醫(yī)院支付嚴(yán)重不足，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉拒收職工醫(yī)保病人，第四季度乃至下半年就出現(xiàn)了職工醫(yī)保“住院難”。
安陽啟動(dòng)醫(yī)保支付方式改革的初始動(dòng)機(jī)就是要解決住院難這一民生問題，當(dāng)時(shí)安陽也面臨多家醫(yī)院擴(kuò)張式發(fā)展，缺乏約束的新增床位供給讓醫(yī)保基金不堪重負(fù)，難以滿足醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。
DRG改革實(shí)施五年之后，安陽醫(yī)保基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行情況已經(jīng)發(fā)生了根本的改變。
如何讓患者受益、醫(yī)院滿意
河南省安陽市DRG改革的組織者、安陽市醫(yī)保局首任局長(zhǎng)郝利民表示，DRG改革的關(guān)鍵是如何讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可、配合，支持，現(xiàn)在一些地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于DRG改革有些“非議”，主要原因是醫(yī)保對(duì)醫(yī)院存在一定的支付不足，也常常對(duì)具體的醫(yī)療行為進(jìn)行評(píng)判。醫(yī)保應(yīng)在支付方式改革的引導(dǎo)下，通過增量約束等機(jī)制限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度提供服務(wù)，整體醫(yī)療費(fèi)用下降之后，讓醫(yī)院的合理訴求都能得到補(bǔ)償。
安陽市人民醫(yī)院運(yùn)營(yíng)部主任李含靖對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，醫(yī)療和醫(yī)保之間的協(xié)同改革，醫(yī)保的政策不僅要從基金安全的角度出發(fā)，還要讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠得到充分的發(fā)展。
安陽在擴(kuò)大基礎(chǔ)病組的同時(shí)提高全市兒科、心血管外科、省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科以及中醫(yī)重點(diǎn)學(xué)科相關(guān)病組權(quán)重。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在本院國(guó)家、省重點(diǎn)學(xué)科內(nèi)申報(bào)相關(guān)DRG病組，基金結(jié)算時(shí)在正常支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%予以傾斜支付。
“提高重點(diǎn)學(xué)科相關(guān)病組權(quán)重，對(duì)我們醫(yī)院的幫助是很大的。”李含靖表示，“安陽的醫(yī)保部門在分組上非常靈活，不拘泥于變異系數(shù)，不會(huì)不顧臨床實(shí)際嚴(yán)格地執(zhí)行一些條條框框，有效避免在分組問題上引發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門的矛盾。”
對(duì)于老百姓看病就醫(yī)中抱怨最多的“過度檢查”，安陽市也創(chuàng)新性地提出“結(jié)構(gòu)性權(quán)重調(diào)整”的概念來解決部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能合理診療，仍存在通過多做檢查檢驗(yàn)推升醫(yī)療費(fèi)用上漲的行為。
郝利民認(rèn)為，安陽醫(yī)保原則上不對(duì)具體醫(yī)療行為判斷其是否合理、是否為過度診療，避免激化醫(yī)保和醫(yī)療的矛盾，而是通過支付杠桿作用來引導(dǎo)臨床。醫(yī)保部門應(yīng)該是盡可能“講價(jià)不講量”，即不要過度控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查的數(shù)量（實(shí)際上也控制不了），而是要通過權(quán)重調(diào)整來控制檢查的整體費(fèi)用，如果醫(yī)院覺得過多檢查不再劃算，自然就不會(huì)多做檢查了。
在郝利民看來，醫(yī)保支付方式改革要加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通，必須向醫(yī)院和醫(yī)生講明白一個(gè)現(xiàn)實(shí)：在區(qū)域總額預(yù)算的管理下，每個(gè)醫(yī)保獨(dú)立統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保基金都有總額“天花板”，醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)保應(yīng)該是天然的利益共同體。安陽的三級(jí)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼極其有限，醫(yī)院的收入主要靠醫(yī)保基金支撐，有限的醫(yī)保基金若花得有效率，大家都是受益者。
DRG支付率（結(jié)算率）高低直接反映了統(tǒng)籌區(qū)DRG支付改革的成果，結(jié)算率超過100%，說明該統(tǒng)籌區(qū)住院費(fèi)用控制較合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠良性發(fā)展；結(jié)算率低于100%，除顯示該統(tǒng)籌區(qū)統(tǒng)籌基金透支外，也說明該統(tǒng)籌區(qū)住院費(fèi)用較高，同時(shí)患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重。
數(shù)據(jù)顯示，從2021年開始，安陽市DRG支付率連續(xù)四年超過100%，2024年預(yù)計(jì)為105%。同時(shí)，參保群眾實(shí)際報(bào)銷比逐年增加，人均醫(yī)療費(fèi)用年均增長(zhǎng)率僅為4.04%，遠(yuǎn)低于全國(guó)平均水平。
DRG帶動(dòng)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展
安陽DRG改革的原則是堅(jiān)持尊重臨床、服務(wù)臨床、保障臨床，不鼓勵(lì)臨床醫(yī)生過多關(guān)注DRG，但要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者必須順應(yīng)DRG改革的趨勢(shì)，改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展模式和內(nèi)部績(jī)效分配。
李含靖表示，經(jīng)歷過全市“住院難”和醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)張、醫(yī)療費(fèi)用快速上漲帶來的陣痛之后，安陽市人民醫(yī)院積極參與到DRG改革的試點(diǎn)中，醫(yī)保、醫(yī)療的共同目標(biāo)是使患者在本地用較低就醫(yī)費(fèi)用享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保與醫(yī)院成為“改革共同體”。
“對(duì)醫(yī)院來說，實(shí)行DRG就好比讓在家憑經(jīng)驗(yàn)種地的農(nóng)民進(jìn)入工廠，按照生產(chǎn)線的標(biāo)準(zhǔn)去工作，用更低的資源消耗為患者提供診療，與此同時(shí)實(shí)現(xiàn)‘同病同操作’的診療規(guī)范化目標(biāo)。對(duì)醫(yī)生來說，標(biāo)準(zhǔn)線的生產(chǎn)卻并不是一件易事。”李含靖說。
在支付方式改革的引導(dǎo)下，安陽市人民醫(yī)院主動(dòng)改變醫(yī)院的發(fā)展方式，通過主動(dòng)減少開放床位數(shù)、取消檢查化驗(yàn)“開單”獎(jiǎng)勵(lì)、慎重購買大型檢查設(shè)備等，逆轉(zhuǎn)了醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的態(tài)勢(shì)，2018年安陽市人民醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用較上年增長(zhǎng)25%，到了2024年，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)增長(zhǎng)。
在內(nèi)部績(jī)效分配上，安陽市人民醫(yī)院堅(jiān)持的原則是，“干得多”是收治符合功能定位的病人多，而不是鼓勵(lì)診療項(xiàng)目多；“干得好”是能治好更多的急危重癥患者，而不是鼓勵(lì)收治體檢住院的患者；“干得省”是通過效率提升、醫(yī)療物資目錄優(yōu)化以及合理使用減少的費(fèi)用，而不是鼓勵(lì)醫(yī)療缺失。
2021年、2022年、2023年安陽市人民醫(yī)院的DRG統(tǒng)籌實(shí)際撥付比分別為102.81%、107.5%、107.8%，DRG支付差額（獎(jiǎng)勵(lì)）除用于醫(yī)院發(fā)展外（20%~30%），其他部分均用于醫(yī)院職工績(jī)效工資的增長(zhǎng)。
醫(yī)院對(duì)這部分DRG結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)進(jìn)行合理分配，傾向?qū)εR床行為合規(guī)性好的醫(yī)務(wù)人員，四級(jí)手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)參與者，重癥、急診醫(yī)務(wù)人員和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)和個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，提高醫(yī)務(wù)人員的滿意度。
借助上述一系列改革舉措，安陽市人民醫(yī)院不僅實(shí)現(xiàn)了規(guī)劃化診療，切實(shí)保障患者權(quán)益，自身的收入結(jié)構(gòu)也得到一定改善，運(yùn)營(yíng)指標(biāo)向好，剔除藥耗后的醫(yī)療收入占比提升至57%，在整體醫(yī)療收入相對(duì)穩(wěn)定的前提下，醫(yī)院可支配收入實(shí)現(xiàn)了大幅增長(zhǎng)。
當(dāng)DRG模式延伸至縣域醫(yī)共體，安陽的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也從最開始的“水土不服”，慢慢走向正軌，同時(shí)促進(jìn)了自身醫(yī)療服務(wù)能力的發(fā)展。
安陽縣辛村鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)張永強(qiáng)告訴第一財(cái)經(jīng)，在實(shí)行DRG改革之后，2023年初給到安陽縣醫(yī)共體的結(jié)余留用基金有5300萬，其中辛村鎮(zhèn)衛(wèi)生院拿到了330萬的結(jié)余留用基金，這個(gè)數(shù)字對(duì)于一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來說還是相當(dāng)可觀的。
安陽支付方式改革的另一個(gè)重要經(jīng)驗(yàn)是在DRG付費(fèi)改革中不降低參保群眾住院待遇享受，不增加參保群眾住院就醫(yī)負(fù)擔(dān)，不限制參保群眾住院特殊需求等，確保人民群眾在改革中享受到更好的醫(yī)保、醫(yī)療服務(wù)。
比如，支持部分參保群眾的高端醫(yī)療需求，尊重患者自愿選擇，選取特需病房、 PET-CT等特需服務(wù)項(xiàng)目作為試點(diǎn)項(xiàng)目，除外支付。特需費(fèi)用不納入DRG病例總費(fèi)用，由病人（病人家屬）簽字認(rèn)可后自費(fèi)。
郝利民還坦言，安陽DRG改革還存在一些難題，如專業(yè)人員匱乏，基金運(yùn)行分析質(zhì)量不高，監(jiān)管還未完全從按項(xiàng)目付費(fèi)形式下轉(zhuǎn)變到位，系統(tǒng)性制度性規(guī)范化及信息化建設(shè)滯后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束自我規(guī)范意識(shí)還需要進(jìn)一步加強(qiáng)，疫情后醫(yī)療需求恢復(fù)性增長(zhǎng)沖擊下基金收支平衡壓力增大等，需要進(jìn)一步深化改革。
下一步，安陽以DRG2.0實(shí)施為契機(jī)，優(yōu)化分組，調(diào)整權(quán)重，完善政策，將五大機(jī)制作實(shí)作細(xì)，同時(shí)，將集采、監(jiān)管、基金運(yùn)行分析、價(jià)格調(diào)整系統(tǒng)集成，與醫(yī)共體及醫(yī)聯(lián)體建設(shè)緊密協(xié)同，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展。
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