專家表示，在有經明確證明的治療手段的情況下，非必要應盡量避免使用中藥注射劑。
撰文 | 凌駿、燕小六
責編丨汪 航
從開始輸液到搶救無效死亡僅約2小時，近日，一起醫療悲劇再度引發公眾對中藥注射劑的關注。
據《新京報》5月6日報道，安徽阜陽的李先生反映，其父親因頭暈前往阜陽市中醫醫院就診，在接受刺五加注射液治療后不久，出現意識模糊等癥狀，最后經搶救無效死亡。
結合病歷搶救記錄，上海市東方醫院藥劑科主任藥師翟曉波對“醫學界”分析，“患者大概率是發生了由中藥注射劑引起的過敏性休克。”
據了解，目前患者家屬已要求封存病歷，進行尸檢。阜陽市衛健委、阜陽市中醫醫院同步啟動事件調查，正在開展尸檢，具體死亡原因等待調查。
輸液后2小時死亡
據《新京報》報道，李先生的父親今年54歲，入院前一周不到曾被診斷為高血壓，5月4日因頭暈入院時，門診初步診斷為短暫性腦缺血發作、高血壓病、黑矇待查。
5月4日17時58分，在醫生使用了刺五加注射液后，患者隨即出現穿刺處疼痛，2分鐘后因口周麻木，值班醫生停止使用刺五加注射液，并于18點02分啟動地塞米松靜推、腎上腺素肌注、多巴胺注射液等急救措施，但患者血壓仍持續下降。
文獻顯示，刺五加注射液是一款中藥注射劑，主要成分是由植物刺五加干燥根莖，提取有效成分的滅菌水溶液，因被認為具有擴張血管、增加冠狀動脈血流量、改善血液循環等功能，適應證為短暫性腦缺血發作、腦血栓、冠心病、心絞痛合并神經衰弱等。
“醫學界”查閱發現，2018年國家藥監局曾發布“關于修訂刺五加注射液說明書的公告”，指出其不良反應包括過敏性休克，并提醒應在有搶救條件的醫療機構使用，出現過敏反應或其他嚴重不良反應，應須立即停藥并及時救治。
搶救記錄單顯示，18點12分至18點21分，醫生持續進行搶救措施，但患者仍出現意識模糊，頸動脈搏動消失，心電監護顯示心室顫動。
隨后，醫生立即予以電除顫、心肺復蘇、氣管插管、抗過敏、阿托品急救等一系列搶救措施，患者仍無自主心率。
19時39分，患者轉診至阜陽市人民醫院，雙側瞳孔散大固定、光反射消失、大動脈搏動消失，心電監護及心電圖呈直線，20時02分因呼吸心跳驟停死亡。
搶救記錄，圖源：新京報
上海冬雷腦科醫院神經內科主診專家薛戰尤告訴“醫學界”，從家屬提供的相關病程記錄看，患者靜脈輸注刺五加注射液后不久，出現口周麻木等不適，醫生停止輸注后使用地塞米松、腎上腺素、多巴胺等進行搶救。
“結合這些細節，基本可以推斷患者輸注后發生了過敏性休克。”薛戰尤表示。
翟曉波同樣告訴“醫學界”，“就目前的信息而言，患者基本是發生了過敏性休克，醫院的搶救流程也基本符合規范。”
“但刺五加注射液滴注時應采取‘先慢后快’原則，患者的疾病雖然符合用藥適應證，但實際用藥方式、用藥必要性，以及過敏是否是導致死亡的主要原因、是否存在其他因素等，仍需等待進一步的尸檢結果。”翟曉波說。
不良事件曾多次發生
薛戰尤告訴“醫學界”，此次診療中出現的不良事件曾在臨床中多次發生。
2020年，《中國藥物警戒》雜志發表了四川省藥品不良反應監測中心等單位的論文，對四川省2014年1月1日至2019年8月31日收到的1270例刺五加注射液不良反應報告進行統計分析。
結果顯示，刺五加注射液不良反應發生人群以45歲以上的中老年患者為主，發生時間多集中在用藥后前30min，不良反應表現以過敏反應為主，其不良反應主要涉及神經系統、血管和凝血系統、免疫系統等。
2023年2月發布于《臨床合理用藥》的一篇論文指出，刺五加注射液在臨床中出現過多種不良反應，其中90%為過敏性休克，還有血壓升高、喉頭水腫、心慌胸悶等。
該文分析了截至2021年6月的58篇文獻，共71例不良事件，其中有4例是過敏性休克導致死亡。
較多的不良事件發生，或源于刺五加注射液曾在臨床廣泛使用。薛戰尤還曾聽說過，一些科室會給焦慮患者使用該注射液，以達到“鎮靜安神”的作用，“這個藥有點像萬金油。”
但近年來，薛戰尤明顯感覺，刺五加注射液在臨床用得少了。
2018年，由于不良事件報告增多，除了過敏性休克，國家藥監局對刺五加注射液的說明書修訂，還新增了包括全身性反應、呼吸系統、心血管系統、消化系統、神經精神系統等風險，并強調孕婦、兒童禁用。
與頻發不良事件相對應的是，包括刺五加注射液在內，多數中藥注射劑的治療獲益仍不明確。
“醫學界”查閱發現，今年2月《中國全科醫學》刊登的《腦卒中中西醫結合防治指南（2023版）》，對18種臨床情況下卒中患者的中醫治療給出了推薦意見，其中17條推薦意見的證據等級為“低”，1條為“無證據”。
針對此次病例中的短暫性腦缺血發作，“指南”指出中藥聯合常規治療，有研究顯示能降低復發或新發卒中風險，但證據等級“低”，推薦強度“弱”。刺五加注射液說明書則顯示，本品嚴禁混合配伍，謹慎聯合用藥。
而對于中藥單獨治療，由于療效缺乏明確的證據，“指南”并不做推薦。
圖源：《腦卒中中西醫結合防治指南（2023版）》
薛戰尤認為，在卒中的二級預防中，目前臨床上已有不少療效明確、有高級別循證醫學證據支持的藥物。比如，針對短暫性腦缺血發作患者，醫生可以根據情況，聯合使用阿司匹林、氯吡格雷等。
“我們要參考高級別指南、證據，找準原因給藥，而不是單純地使用所謂的‘活血藥物’。”薛戰尤對“醫學界”表示。
翟曉波同樣認為，針對卒中治療，盡管目前刺五加注射液符合用藥適應證，但由于中藥注射劑長期存在的諸多問題，“在有經明確證明的治療手段的情況下，非必要應盡量避免使用中藥注射劑。”
前述《臨床合理用藥》文章指出，隨著對中藥注射劑安全性的關注不斷增加，臨床使用更加謹慎，目前刺五加注射液不良反應的報道數量較2010年以前有所減少，但仍不可避免。
中藥注射劑再評價勢在必行
這已經不是中藥注射劑第一次引起爭議。
生脈注射液、雙黃連注射劑、炎琥寧注射液、刺五加注射液、板藍根注射液......近年來，國家藥監局數次修訂了多款中藥注射劑的藥品說明書，增加了過敏性休克風險，并對使用后的監護和搶救提出要求。
按照相關要求，這些中藥注射劑應在有搶救條件的醫療機構使用，其中一些還要求使用者應接受過過敏性休克的搶救培訓。
“多年前，我有時也會給患者開中藥注射劑。當時恨不得把搶救車放在病人旁邊，就怕過敏、出現休克。”薛戰尤對“醫學界”回憶。
事實上，中藥注射劑屬于“歷史遺留問題”，由于在有效性、安全性方面長期缺乏客觀證據支撐，早在2009年，我國就啟動了中藥注射劑的再評價工作，但藥品上市后再評價工作此前在我國無經驗可循，尤其還涉及中藥注射劑這一獨特的存在，評價過程幾經中斷、重啟。
“中藥注射劑是我國特有產品，由于特定的年代原因和組成等原因，臨床有效性數據、安全性數據缺乏，化學成分復雜，藥效物質不清楚，因此中藥注射劑的再評價難度雖大，卻勢在必行。”2017年，南京江寧區政協委員、中國藥科大學中藥學院副院長寇俊萍曾指出。
此后，《國家醫保藥品目錄》也開始對中藥注射劑嚴格限制使用規范。
2022年1月11日，國家藥監局發布公告，注銷蓮必治注射液藥品注冊證書，該中藥注射劑也成為首個被國家藥監局發文停止產銷的中藥注射劑。根據公告，國家藥監局對蓮必治注射液開展了上市后評價，該決定是經評價后的結果。
直到2023年12月，國家藥監局再次召開會議，宣布組建已上市中藥注射劑上市后研究和評價專家工作組，強調加快開展中藥注射劑上市后研究和評價工作，完善安全性有效性證據等。
根據《腦卒中中西醫結合防治指南（2023版）》，基于中西醫結合腦卒中的研究現狀，大多中藥用于腦卒中相關治療，要么缺乏相關循證證據支持，要么證據不充分，未來應針對該臨床問題開展相關研究。
但“指南”同樣表示，“近兩年腦卒中高質量臨床證據不斷出現，例如血塞通軟膠囊、銀杏二萜內酯葡胺注射液、通心絡膠囊治療缺血性腦卒中的大型臨床試驗已公開發表，未來指南更新應注意納入這部分高質量證據。”
參考文獻：
1.李佳萌, 等. 刺五加注射液嚴重不良反應分析. 臨床合理用藥. 2023年2月10日第16卷第4期. DOI:10.15887/j.cnki.13-1389/r.2023.04.048
2.倪小佳,林浩,羅旭飛,等.腦卒中中西醫結合防治指南(2023版)[J].中國全科醫學,2025,28(05):521-533.
3.國家藥品監督管理局關于修訂刺五加注射液說明書的公告（2018年第62號）. 國家藥品監督管理局
4.中藥注射劑上市后再評價聚焦適應證和不良反應等，https://m.baidu.com/bh/m/detail/ar_11074406021475944980
5.男子稱父親在醫院輸液后搶救無效死亡，當地衛健委已介入調查，https://baijiahao.baidu.com/s?id=1831377269598932114&wfr=spider&for=pc
6.文曉玲,張燕,蘭姍. 1270例刺五加注射液不良反應報告分析 [J]. 中國藥物警戒, 2020, 17 (07): 425-430. DOI:10.19803/j.1672-8629.2020.07.09.
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