十堰廣電訊（全媒體記者 喻波 通訊員 周青青）重特大疾病是群眾看病的“痛點(diǎn)”，十堰市不斷健全重特大疾病保險(xiǎn)制度，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
今年1月，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人段先生因重癥肺炎住院治療，醫(yī)療費(fèi)一共花了34.92萬元，除了基本醫(yī)保報(bào)銷了9.98萬元，大病保險(xiǎn)還給他報(bào)銷了14.84萬元，極大減輕了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。大病保險(xiǎn)，這項(xiàng)與基本醫(yī)保深度綁定的“隱藏待遇”，許多人直到患病才知曉它的存在。
市醫(yī)療保障服務(wù)中心城鎮(zhèn)職工醫(yī)保科副科長王憬介紹，目前，我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三部分。其中，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)包括大病保險(xiǎn)，醫(yī)療補(bǔ)助.大病保險(xiǎn)分為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，主要針對參保患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用作進(jìn)一步報(bào)銷。
與基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同，大病保險(xiǎn)的報(bào)銷規(guī)則更聚焦于“費(fèi)用”，不限“病種”，只要達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線，就能自動(dòng)觸發(fā)大病保險(xiǎn)報(bào)銷。
王憬介紹，我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人每年僅需繳納100元就能參加職工大病保險(xiǎn)，年度起付線為12萬元，參保后當(dāng)年發(fā)生的符合大病報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按80%的比例報(bào)銷。首次參保最多可報(bào)30萬元，在此基礎(chǔ)上，參保繳費(fèi)每增加一年，報(bào)銷上限可提高5萬元。門診統(tǒng)籌、門診慢特病等費(fèi)用計(jì)入職工大病保險(xiǎn)時(shí)按各自比例報(bào)銷，從職工大病保險(xiǎn)基金中支出。
據(jù)了解，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人無需額外繳費(fèi)，即可自動(dòng)享受大病保險(xiǎn)待遇。參保人員享受基本醫(yī)保待遇后，政策范圍內(nèi)個(gè)人年度累計(jì)的醫(yī)療費(fèi)用在1.2萬元以上3萬元以下的部分，報(bào)銷比例為60%，3萬元以上10萬元以下部分，報(bào)銷比例為65%，10萬元以上部分報(bào)銷比例為75%，每年最高可以報(bào)銷30萬元。
目前，我市已實(shí)現(xiàn)“自動(dòng)累計(jì)、刷卡直報(bào)”，參保患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保卡進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算時(shí)，只要年度累計(jì)費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)判斷是否符合大病保險(xiǎn)的報(bào)銷條件，“一站式”實(shí)時(shí)結(jié)算報(bào)銷金額，無需額外遞交資料申請。
市醫(yī)療保障服務(wù)中心智能審核專班干部劉海秀介紹，大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)保是人民群眾的“看病錢、救命錢”，為杜絕欺詐騙保行為，我局配置專業(yè)巡查人員，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和參保人就醫(yī)行為進(jìn)行日常巡查，同時(shí)升級智能審核系統(tǒng)上線監(jiān)管規(guī)則，實(shí)現(xiàn)“疑似問題自動(dòng)抓取、違規(guī)行為閉環(huán)處理”，常態(tài)化對大病保險(xiǎn)進(jìn)行違規(guī)費(fèi)用審核，確保大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行安全。
市醫(yī)療保障服務(wù)中心費(fèi)用結(jié)算科干部明清怡介紹，2024年至今，我市已有6621人次享受職工大病保險(xiǎn)待遇，報(bào)銷8100余萬元；近23萬人次享受居民大病保險(xiǎn)待遇，報(bào)銷2.35億元。 大病保險(xiǎn)已經(jīng)成為減輕我市群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、防止因病返貧的重要制度保障。
今年，我市推出了城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)“十惠保”，對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障報(bào)銷之后個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)充保障，進(jìn)一步減輕參保人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，多層次醫(yī)療保障體系已經(jīng)初步形成。
編輯：萬林
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